L’institution d’un degré élevé de solidarité en cas de recommandation d’un ou de plusieurs organismes assureurs
La loi du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit que les accords professionnels ou interprofessionnels peuvent instituer des garanties collectives présentant un degré de solidarité élevé.
Aussi, lorsque les partenaires sociaux recommandent un ou plusieurs organismes assureurs, ils doivent prévoir l’institution de ce degré élevé de solidarité.
Sur ce point, le projet de décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, défini notamment la nature des garanties et des prestations qui caractérisent un degré élevé de solidarité. La part de ce financement doit être au moins égale à 2 % de la prime ou de la contribution.
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Le projet de décret relatif aux recommandations : transparence, égalité et impartialité
Rappel :
La loi du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, modifant l’article L. 912-1 du Code de la sécurité sociale, prévoit une procédure de mise en concurence préalable en cas de recommandation.
Projet de décret relatif à la procédure de mise en concurrence des organismes dans la recommandation prévue par l’article L. 912-1 du Code de la sécurité sociale :
Ce projet de décret fixe les conditions dans lesquelles les partenaires sociaux pourront recommander un ou plusieurs organismes conformément à l’article précité.
Il instaure une procédure de mise en concurrence transparente. Pour ce faire, les partenaires sociaux devront publier un avis d’appel à la concurrence qui devra comporter les éléments suivants :
– les conditions de recevabilité des candidatures,
– les conditions d’éligibilité des candidatures,
– les critères d’évaluation des offres, ainsi que leur pondération ou leur hiérarchisation,
– le nombre maximum d’organismes qu’il est prévu de recommander.
De plus, le projet de décret introduit des règles visant à assurer l’égalité de traitement des candidats et l’impartialité des partenaires sociaux lors du choix. Pour assurer cette impartialité, il est prévu que :
– lorsque la liste des candidatures est arrêtée, chacun des membres de la commission paritaire a l’obligation de déclarer, dans un délai de huit jours, s’il est en situation de conflit d’intérêts ;
– à l’issue de la procédure de mise en concurrence, aucune membre de la commission paritaire ne peut exercer une activité salariée ou de fonctions délibérantes ou dirigeantes au sein du ou des organismes recommandés pendant trois ans.
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Une évolution imminente des contrats dits « responsables »
Rappel :
En vigueur depuis le 1er janvier 2006, les contrats responsables ont pour but de responsabiliser les patients et leur complémentaire santé en favorisant le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi.
Ces contrats doivent respecter les conditions prévues aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale qui prévoient des interdictions de prise en charge et des obligations minimales de prise en charge de certaines garanties, pour bénéficier des allègements fiscaux et des exonérations sociales.
Le projet de décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales :
Le projet de décret défini le nouveau cahier des charges de contrats responsables en application des modifications introduites par l’article 56 de la loi du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Ainsi, il est notamment prévu :
– de nouveaux plafonds concernant les frais d’optique,
– la prise en charge des dépassements tarifaires des médecins dans la limite de 100 % du tarif opposable, pour les soins délivrés par les médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins mentionnée à l’article L. 162-5 du Code précité,
– la prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée.
Un projet provisoire : Ce projet de décret précise clairement qu’il sera complété « en fonction des arbitrages définitifs ». Des modifications ultérieures sont donc à prévoir.
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La Loi Le Roux et réseaux de soins – La Loi enfin votée mais encore une fois ralentie par la Saisine du Conseil Constitutionnel.
La Proposition de Loi de M. Bruno LE ROUX« relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé », a été votée par l’Assemblée Nationale en 2ème lecture, le 19 décembre 2013.
Toutefois, le Conseil constitutionnel a été saisi d’une demande de contrôle de constitutionnalité de cette Loi le 26 décembre 2013 (Affaire n° 2013-686 DC).
UN PARCOURS SINUEUX POUR UNE LOI COMPTANT 3 ARTICLES
La proposition de Loi a été votée par l’Assemblée Nationale le 28 novembre 2012 et déposée à la Commission des Affaires Sociales du Sénat le lendemain. Le Sénat mettra plus de 6 mois pour l’inscrire à son vote qui aura lieu 24 juillet 2013 après de sensibles modifications du texte. L’Assemblée Nationale prendra quasiment autant de temps pour procéder à son vote définitif en 2ème lecture, sans y avoir apporté aucune nouvelle modification. Lors des débats ayant précédé cet ultime vote, la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé vote a inscrit cette Loi dans la stratégie de généralisation de la complémentaire santé et de régulation du système de santé, du gouvernement.
La Loi comporte 3 articles qui entérinent en substance les pratiques de nombreux assureurs complémentaires en matière de réseaux de soins.
LES MUTUELLES SUR UN PIED D’EGALITE AVEC LES IP ET LES COMPAGNIES
L’article 1er de la proposition autorise les mutuelles à rembourser différemment leurs adhérents selon qu’ils ont eu recours ou non à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé ayant conclu une convention avec elles.
Il convient de rappeler que l’article L112-1 alinéa 3 du Code de la mutualité interdit aux mutuelles de différencier leurs prestations sur d’autres critères que ceux des cotisations payées ou de la situation de famille des adhérents, alors que les entreprises régies par le Code des assurances et les Institutions de Prévoyance ne souffrent d’aucune interdiction de ce type.
Ce texte avait en outre conduit la Cour de Cassation a condamné la MGEN à rembourser à deux de ses adhérents les soins qu’ils avaient exposés auprès, respectivement, d’un orthodontiste et d’un dentiste non signataires de la convention que la mutuelle a conclue avec la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires, sur la base des garanties accordées pour les mêmes soins, lorsqu’ils sont dispensés par un orthodontiste ou un dentiste signataire de ladite convention (Cass. Civ. 2ème 14 mars 2013, n° 12-15440 et n° 12-14.730).
La Loi LE ROUX va donc apporter une sécurité juridique aux mutuelles pratiquant le conventionnement avec prestations différenciées. De même qu’elle mettra fin à une distorsion de concurrence totalement injustifiée bien que la Cour de Cassation se soit exprimée dans un sens contraire dans les arrêts précités : « l’interdiction faite aux mutuelles par le législateur, dans un dessein de meilleure solidarité, d’instaurer des différences dans le niveau des prestations qu’elles servent, autrement qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés, a pour contrepartie d’autres avantages qu’il leur consent et l’appellation spécifique qu’il leur garantit de sorte qu’elles ne sont pas placées en situation de concurrence défavorable par rapport aux autres organismes complémentaires d’assurance maladie. ». Les conseillers de la Cour de Cassation avait certainement omis dans leur réflexion, de prendre en compte la réforme de la fiscalité des mutuelles et des unions désormais imposées et taxées dans les mêmes conditions que les autres opérateurs.
UN CADRE JURIDIQUE POUR LES RESEAUX DE SOINS APPLICABLES A TOUS LES ORGANISMES D’ASSURANCE COMPLEMENTAIRES D’ASSURANCE MALADIE (OCAM)
L’article 2 de la Loi crée un nouveau chapitre dans le Code de la Sécurité Sociale intitulé « Conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels, les services et les établissement de santé » et un nouvel article L863-8.
Les conventions conclues entre les OCAM et les professionnels de santé (PS) devront désormais respecter un certain nombre de principe : respect du libre choix du PS par le patient ; sélection des PS sur la base de critères objectifs, transparents et non discriminatoires, absence de clause d’exclusivité ; ouverture du réseau à tous les PS répondant aux critères (limitation possible pour les opticiens) ; information des assurés sur les conventionnements et leurs conséquences sur leurs droits, etc.
Les conventions pourront comporter des stipulations tarifaires pour l’optique, les soins prothétiques dentaires et les audioprothèses, à l’exclusion de tout autre type d’acte ou de prestation.
Les OCAM ne pourront pas différencier le niveau de remboursement des honoraires des médecins selon qu’ils aient conclu ou non une convention avec eux.
Ces limites apparaissent cohérentes avec le système national de tarification des actes médicaux qui reposent sur des conventions nationales négociées et conclues entre les syndicats des PS, l’Assurance Maladie et les OCAM. Les réseaux n’ont pas vocation à le supplanter.
Ces nouvelles obligations s’appliqueront dès promulgation de la Loi (après la décision à venir du Conseil Constitutionnel).
Pour consulter la proposition de Loi, cliquez ici.
QPC Allianz : Le refus lapidaire des sages de réexaminer l’inconstitutionnalité de l’article L. 912-1 Code de la sécurité sociale
Le Conseil constitutionnel a été saisi le 25 juillet 2013 par le Conseil d’État (décision n° 366345 du 25 juillet 2013), dans les conditions prévues à l’article 61-1 de la Constitution, d’une question prioritaire de constitutionnalité posée par les sociétés Allianz IARD et Allianz Vie, relative à la conformité aux droits et libertés que la Constitution garantit de l’article L. 912-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2006-344 du 23 mars 2006
Par la décision du 18 octobre 2013 concernant la QPC d’Allianz, les Sages refusent de réexaminer l’inconstitutionnalité de l’article L. 912-1 du code de la Sécurité sociale. Plus de débat, donc, sur le caractère inconstitutionnel de l’article relatif aux clauses de désignation.
Date d’effet de l’inconstitutionnalité
Au 16 juin 2013, l’article L. 912-1 du Code de la sécurité sociale ne peut plus être appliqué.
Précisions sur les contrats en cours
Le Conseil constitutionnel apporte toutefois une précision importante sur la notion de contrat en cours : «Cette déclaration d’inconstitutionnalité [du 13 juin 2013] n’est toutefois pas applicable aux contrats pris sur le fondement de l’article L. 912-1 dudit code, en cours à la date de cette publication, et liant les entreprises à celles qui sont régies par le code des assurances, aux institutions relevant du titre III du livre 9 du code de la sécurité sociale et aux mutuelles relevant du code de la mutualité».
Pour lire la décision du Conseil constitutionnel en date du 18 octobre 2013, cliquez ici.
Loi n° 2013-869 du 27 sept. 2013 : modification de la loi relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet des soins psychiatriques
La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge a été modifiée par la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013.
Les modifications :
– Ce texte cesse de donner un statut légal aux unités pour malades difficiles. Toute référence aux unités pour malades difficiles est donc supprimée du texte de 2011.
NB : s’agissant des personnes pénalement irresponsables, il a été maintenu un régime juridique spécifique de sorte que, quand des actes d’une particulière gravité ont été commis, la sortie d’hospitalisation ne puisse intervenir qu’après une étude approfondie de la situation psychiatrique de l’intéressé.
– Ce texte réintroduit la possibilité de sorties de courte durée supprimée par la loi de 2011.
– Ce texte profite de l’occasion pour réviser le régime judiciaire de contrôle des soins psychiatrique sans consentement :
* Délai dans lequel il est procédé au contrôle: 12 jours (au lieu de 15 jusqu’alors)
* Lieu où le JLD peut statuer : il statue dans une salle d’audience attribuée au Ministère de la justice située sur l’emprise de l’établissement de santé où est pris en charge le patient ou d’un autre établissement de santé. À défaut d’une telle salle d’audience spécialement aménagée, le juge statuera au siège du tribunal de grande instance.
* Visioconférence : il est précisé qu’il ne peut y être recouru qu’en cas de nécessité.
* Publicité de l’audience : la loi fait apparaître clairement que les débats pourront avoir lieu où se poursuivre en chambre du conseil notamment si l’une des parties le demande.
* Assistance de l’avocat : la loi de 2103 établit l’obligation de cette assistance.
Décision du Conseil d’Etat n° 358109 du 17 juillet 2013 : annulation partielle du décret n° 2012-137 relatif à l’organisation et au fonctionnement des services de santé au travail
Une partie du décret n° 2012-137 du 30 janvier 2012 pris en application de la loi du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail a été considérée comme illégale par le Conseil d’Etat au motif que les dispositions auraient dû être prises par décret en Conseil d’État et non par décret simple.
Sont annulés les articles D. 4624-37 à D. 4624-46 et D. 4624-50 du Code du Travail relatifs :
– à la fiche d’entreprise ou d’établissement établie et mise à jour par le médecin du travail ou, dans les SST interentreprises, par l’équipe pluridisciplinaire, sur laquelle figurent notamment les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont exposés ;
– au rapport annuel d’activité établi par le médecin du travail ;
– à la constitution par le médecin du travail, au moment de la visite d’embauche, du dossier médical en santé au travail ;
– à la participation du médecin du travail à toutes recherches, études et enquêtes, en particulier à caractère épidémiologique, entrant dans le cadre de ses missions.
A NOTER : La décision du CE n’est pas rétroactive. Le CE a précisé que la validité des fiches d’entreprise ou d’établissement et les rapports annuels d’activité qui auraient été établis entre le 1er juillet 2012 (date d’entrée en vigueur du décret) et le 17 juillet 2013 (date de la décision du Conseil d’État) ne sont pas remis en cause. De même, le médecin du travail peut continuer d’utiliser les dossiers médicaux en santé au travail qu’il aurait déjà constitués. Cependant, dans l’attente d’un nouveau décret pris en Conseil d’État, il n’est plus possible d’en établir de nouveaux. Enfin, la décision du Conseil d’État ne s’oppose pas à ce que le médecin du travail participe à des recherches, études et enquêtes dans le cadre de ses missions.
Publication de de la Feuille de route de la Conférence sociale.
Suite à la Conférence sociale des 20 et 21 juin derniers, une Feuille de route a été publiée. Ces 44 pages décrivent les priorités du Gouvernement en matière de politique sociale. Cette démarche complète la volonté d’inscrire le principe du dialogue social dans la Constitution.
Le renforcement de la démocratie sociale est au coeur de la Feuille de route. Une réflexion concertée est menée notamment en matière d’emploi, de santé au travail et de retaite.
Trois volets relatifs à l’emploi sont développés dans la Feuille : l’accès à l’emploi (emplois d’avenir, contrats aidés et contrats de génération), le maintien de l’emploi et un plan d’action pour les jeunes et les chômeurs (transparence du marché du travail et formations prioritaires).
Concernant la santé au travail, le Comité d’orientation sur les conditions de travail (COCT) devra définir la démarche pour dresser un bilan provisoire du Plan santé au travail 2 et préparer le prochain Plan pour 2015-2019. L’objectif est de renforcer la surveillance de la santé des travailleurs et d’évaleur les lieux de travail particulièrement exposés aux risques professionnels. La prévention et la formation des travailleurs, notamment dans les petites entreprises, seront une priorité. Le retour à l’emploi des victimes d’accidents du travail graves et complexes sera également expérimenté.
Enfin, en matière de retraites, un projet de réforme sera présenté à l’automne prochain. Ses trois piliers seront : le financement à court terme, la pérennité du système de retraite par répartition et la prise en compte des situations particulières (jeunes, femmes, pénibilité, etc.).
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Décision du Conseil constitutionnel sur l’article 1er de la Loi relative à la sécurisation de l’emploi.
La Décision n° 2013-672 DC du Conseil constitutionnel a censuré l’article L. 912-1 du code de la sécurité sociale. En effet, depuis 1985, le Conseil peut apprécier la constitutionnalité d’une loi à l’occasion de l’examen des dispositions législatives qui la modifient. Saisi par les parlementaires, les Sages ont alors estimé que la conduite de négociations à l’échelle d’une branche est constitutionnelle, mais que la désignation d’un organisme pour l’ensemble des entreprises d’une branche est contraire à la liberté d’entreprendre et à la liberté contractuelle.
Le Conseil a précisé que sa décision prend effet dès sa publication, mais elle n’est pas applicable aux contrats en cours pris sur le fondement de l’article L. 912-1 du code de la sécurité sociale. Aucune nouvelle convention ne pourra donc être conclue en application de cet article. En revanche, celles déjà passées produiront leurs effets jusqu’à leur terme normal.
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Consultation publique sur le projet de circulaire relative aux contributions des employeurs au financement des complémentaires.
Du 7 au 21 juin, le Ministère des affaires sociale et de la santé met en ligne une consultation publique en vue du projet de circulaire relative aux modalités d’assujettissement aux cotisations et contributions de sécurité sociale des contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire. Ce projet de circulaire est pris en application du décret n° 2012-25 du 9 janvier 2012 portant sur le caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire.
Cette circulaire sera prise dans le but de satisfaire l’objectif d’équité entre les salariés et une articulation entre ce nouveau régime et les régimes de base. Elle modifiera la circulaire du 30 janvier 2009, notamment sur les points suivants : les montants exclus de l’assiette des cotisations sociales et le champ des prestations complémentaires de prévoyance bénéficiant des dispositions d’exclusion d’assiette. Elle développera la condition du caractère collectif des garanties de protection sociale complémentaire bénéficiant aux salariés (Fiche n° 5) et celle du caractère obligatoire de l’adhésion du salarié aux systèmes de garanties (Fiche n° 6). Il s’agit des deux condtions permettant l’exclusion de l’assiette des cotisations de sécurité sociale s’appliquant au financement patronal des garanties de protection sociale complémentaire.
Pour en savoir plus sur le projet de circulaire et participer à la consultation publique, cliquez ici.
