PLFSS 2019 / Les sujets à surveiller pour les OCAM

Le Projet de Loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (PLFSS), présenté au Conseil des Ministres la semaine dernière, même s’il ne présente pas de surprise majeure, doit attirer l’attention des organismes complémentaires sur nombre d’évolutions qu’ils devront intégrer à partir de l’année prochaine si le texte n’est pas amené à évoluer aux cours des débats dans les assemblées parlementaires.

1) Une nouvelle TAXE pour « sécuriser » le forfait patientèle au profit des Médecins traitants (article 12)

Jusqu’à il y a peu, l’article 15.4.1 de la convention nationale des médecins avait modifié le forfait patientèle médecin traitant (FPMT). Pour mémoire, ce forfait est versé trimestriellement aux Médecins traitants secteur 1 ayant adhéré au dispositif Optam/Optam-co. Le montant du forfait varie en fonction du nombre de patient déclaré et en fonction de leur éligibilité à la CMU-C.

Jusqu’à présent, le FPMT fait l’objet d’un co-financement par les OCAM. Or, les modalités n’étaient pas sans poser de multiples difficultés entre l’UNOCAM et la DSS.

Le Gouvernement conscient que les recettes permettant d’assurer le financement de ce forfait repose sur des fondements peu contraignants pour les OCAM, car soumis à accords préalables, c’est en ce sens qu’il a décidé de « sécuriser » cette manne en l’imposant aux organismes complémentaires par le biais d’une nouvelle Taxe.

Le futur article L 862-4-1 du Code de la sécurité sociale nous précise que le taux de cette nouvelle taxe serait de 0,8% assise sur l’ensemble des sommes versées au profit des organismes au titre des cotisations d’assurance maladie complémentaire. L’assiette serait donc similaire à celle de la TSA.

Et cette nouvelle taxe sera d’ailleurs recouvrée concomitamment à la TSA par les URSSAF.

L’on peut ainsi d’ores et déjà estimé que la circulaire URSSAF relative à la TSA pourra être source d’inspiration pour apprécier l’assiette de la taxe.

Ce qui ne sera pas vain dans un premier temps car cette réforme devrait entrer en application dès le 1er janvier 2019.

Il faut ainsi dès à présent mettre tout en œuvre pour être en mesure d’honorer cette taxe dès le début de l’année prochaine.

2) La mise en œuvre de la réforme « 100% santé » : un an de plus pour les OCAM (article 33)

Sans grande surprise, le PLFSS 2019 précise le cadre de mise en œuvre du panier « 100% santé » applicable dès le 1^er janvier 2019 mais intégrée aux contrats responsables à compter du 1^er janvier 2020.

À cet effet, le futur article L 165-1 du Code de la sécurité sociale s’attache à introduire la notion de « classes » permettant de différencier « au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations », celles qui devront faire l’objet d’une « prise en charge renforcée ».

Les futures dispositions modifiées aménagent également la possibilité de faire évoluer le cas échéant, par voie réglementaire, les tarifs de responsabilité, à la hausse comme à la baisse, selon que le produit ou la prestation appartienne ou non aux classes devant faire l’objet de la prise en charge renforcée.

Quant à l’impact de cette réforme sur les contrats responsables, nous en connaissions déjà les contours avant la parution du projet de loi.

Des légères modifications textuelles de l’article vont avoir pour conséquence de faire évoluer le contrat responsable. Si les organismes pouvaient prendre en charge les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité sur les équipements optiques et dentaires, à partir du 1^er janvier 2020, les OCAM devront prendre en charge lesdits frais dans le cadre de leurs contrats responsables uniquement. Bien entendu, ce sera également le cas des frais exposés pour les aides auditives.

Plusieurs décrets d’application sont attendus et contrairement au déploiement du panier « 100% santé » qui est fixé au 1^er janvier 2019 à l’égard des distributeurs d’équipements, le PLFSS octroie un certain délai d’adaptation aux OCAM.

D’ailleurs, le Gouvernement se préoccupe également de l’impact qu’aura cette réforme du contrat responsable auprès des salariés.

Alors que l’impact de la modification de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité Sociale peut paraitre relativement bénin vis-à-vis de l’ensemble des dispositions du contrat responsable, le Gouvernement invite les partenaires sociaux à se préparer à renégocier leurs accords collectifs comme s’il s’agissait d’une modification substantielle. Ce qui laisse d’ailleurs subodorer une source de complexité dans les décrets d’application à venir.

Cette invitation à négocier est d’autant plus surprenante qu’une réforme récente du Code de la Mutualité (article L 221-5 III.) permet en cas de modification du contrat responsable, de faire évoluer les contrats collectifs par une simple lettre avenant.

Les accords d’entreprise et les décisions unilatérales de l’employeur (DUE) devront également être modifiées pour le 1^er janvier 2020. Là aussi, alors que la doctrine de la DSS considère que des modifications mineures des garanties ne nécessitaient pas généralement de modifier les actes fondateurs, le PLFSS semble exiger que ces actes soient modifiés. Nous en voulons également pour preuve que le rédacteur du projet a pris soin de préciser que lors de la modification de la DUE, les salariés pourront bénéficier de l’article 11 de la loi Evin, autrement dit d’une faculté de dispense d’adhésion au contrat. Sauf à s’y méprendre une nouvelle fois, cela ne serait obéré de probables changements majeurs dans les décrets d’application.

Mais peut-être qu’il ne s’agit que d’une opportunité pour repréciser la doctrine de la DSS sur ce sujet.