Déjà à mi-parcours, l’Assurance maladie se félicitait des résultats probants qu’elle avait obtenu en matière de lutte contre les fraudes de par les nouveaux moyens d’action mis à sa disposition et l’adoption d’une stratégie efficace.

Et à fin 2023, le bilan de ses contrôles parle de lui-même puisque ce sont près de 466 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées au total, dépassant largement l’objectif initial de 380 millions d’euros qui lui avait été fixé.

Ainsi, sur la répartition des fraudes détectées par l’Assurance maladie, plus de la moitié étaient le fait d’assurés pour près de 20 % du préjudice financier total. Inversement, plus de 70 % du préjudice financier a émané de fraudes commises par des professionnels de santé, moins nombreuses (près de 26 %) mais plus coûteuses.

En l’occurrence, s’agissant les fraudes commises par les professionnels de santé, les pharmaciens conservent la première place, suivis par les centres de santé et les infirmiers.

Face à l’émergence de nouvelles formes de fraudes, liées à l’irruption de nouveaux acteurs dans le domaine de la santé ou à des risques nouveaux, les campagnes de contrôle réalisés en 2023 ont d’ailleurs particulièrement ciblé les centres de santé, entraînant 21 déconventionnements (12 avec une activité ophtalmologique, 2 avec une activité dentaire et 7 au titre des deux activités) et évitant ainsi un montant de 58,1 millions d’euros de fraudes (contre 7 M€ seulement en 2022).

De plus, avec le déploiement du 100 % santé sur la prise en charge des appareils auditifs, l’Assurance maladie a constaté une augmentation marquée de l’installation de nouvelles sociétés d’audioprothésistes sur l’ensemble du territoire. Dans ce cadre,  un plan national de lutte contre la fraude des audioprothésistes a été déployé et a ainsi permis d’éviter 21,3 millions d’euros de fraudes tenant pour plus d’un tiers à l’absence d’examen ou d’acte préalable par un médecin comme requis puis, pour plus de 20% à l’absence de délivrance réelle de l’appareillage et enfin pour 15% environ, à de fausses prescriptions médicales.

Concernant les fraudes commises par les assurés, celles qui ont été détectées et stoppées sont évaluées à 91 millions d’euros, soit une augmentation de 33 % par rapport à 2022 (68 M€). L’essentiel de ces fraudes portent sur le versement de prestations en espèces avec une démultiplication des fraudes en lien avec de faux arrêts de travail et des fraudes aux rentes et pensions d’invalidité.

Les fraudes à l’identité pour l’obtention de droits à l’Assurance maladie ne sont elles aussi pas en reste de la part des assurés.

Grâce aux évolutions législatives et conventionnelles récentes, notamment au travers du renforcement de l’arsenal répressif à sa disposition et de la procédure de déconventionnement d’urgence, l’Assurance Maladie a donc bien l’intention en 2024 de poursuivre sa politique de fermeté face aux fraudeurs.

Elle investira d’ailleurs à cet effet dans des moyens humains et techniques pour lutter contre les fraudes émergentes, en recrutant notamment 60 cyber-enquêteurs disposant de prérogatives de police judiciaire et 300 nouveaux agents exclusivement dévolus à cette mission de lutte contre la fraude d’ici 2027.

De tels résultats sont de bon augure pour les OCAM qui à la lecture de ce bilan auront peut-être le sentiment d’être moins démunis dans la lutte contre la fraude aux prestations santé. Autant que de besoin, l’Assurance maladie met d’ailleurs à leur disposition la liste de ses correspondants fraude par région et par CPAM pour leur permettre de leur adresser des signalements relatifs à des fraudes qu’ils ont détectées.

Vous pouvez solliciter cette liste auprès du Cabinet.

Consultez ici l’intégralité du document : Bilan 2023 de la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie (28 mars 2024)