La Loi Le Roux et réseaux de soins – La Loi enfin votée mais encore une fois ralentie par la Saisine du Conseil Constitutionnel.

La Proposition de Loi de M. Bruno LE ROUX« relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé », a été votée par l’Assemblée Nationale en 2^ème lecture, le 19 décembre 2013.

Toutefois, le Conseil constitutionnel a été saisi d’une demande de contrôle de constitutionnalité de cette Loi le 26 décembre 2013 (Affaire n° 2013-686 DC).

 UN PARCOURS SINUEUX POUR UNE LOI COMPTANT 3 ARTICLES

La proposition de Loi a été votée par l’Assemblée Nationale le 28 novembre 2012 et déposée à la Commission des Affaires Sociales du Sénat le lendemain. Le Sénat mettra plus de 6 mois pour l’inscrire à son vote qui aura lieu 24 juillet 2013 après de sensibles modifications du texte. L’Assemblée Nationale prendra quasiment autant de temps pour procéder à son vote définitif en 2^ème lecture, sans y avoir apporté aucune nouvelle modification. Lors des débats ayant précédé cet ultime vote, la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé vote a inscrit cette Loi dans la stratégie de généralisation de la complémentaire santé et de régulation du système de santé, du gouvernement.  

La Loi comporte 3 articles qui entérinent en substance les pratiques de nombreux assureurs complémentaires en matière de réseaux de soins.

LES MUTUELLES SUR UN PIED D’EGALITE AVEC LES IP ET LES COMPAGNIES

L’article 1^er de la proposition autorise les mutuelles à rembourser différemment leurs adhérents selon qu’ils ont eu recours ou non à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé ayant conclu une convention avec elles.

Il convient de rappeler que l’article L112-1 alinéa 3 du Code de la mutualité interdit aux mutuelles de différencier leurs prestations sur d’autres critères que ceux des cotisations payées ou de la situation de famille des adhérents, alors que les entreprises régies par le Code des assurances et les Institutions de Prévoyance ne souffrent d’aucune interdiction de ce type.

Ce texte avait en outre conduit la Cour de Cassation a condamné la MGEN à rembourser à deux de ses adhérents les soins qu’ils avaient exposés auprès, respectivement, d’un orthodontiste et d’un dentiste non signataires de la convention que la mutuelle a conclue avec la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires, sur la base des garanties accordées pour les mêmes soins, lorsqu’ils sont dispensés par un orthodontiste ou un dentiste signataire de ladite convention (Cass. Civ. 2^ème 14 mars 2013, n° 12-15440 et n° 12-14.730).

La Loi LE ROUX va donc apporter une sécurité juridique aux mutuelles pratiquant le conventionnement avec prestations différenciées. De même qu’elle mettra fin à une distorsion de concurrence totalement injustifiée bien que la Cour de Cassation se soit exprimée dans un sens contraire dans les arrêts précités : « l’interdiction faite aux mutuelles par le législateur, dans un dessein de meilleure solidarité, d’instaurer des différences dans le niveau des prestations qu’elles servent, autrement qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés, a pour contrepartie d’autres avantages qu’il leur consent et l’appellation spécifique qu’il leur garantit de sorte qu’elles ne sont pas placées en situation de concurrence défavorable par rapport aux autres organismes complémentaires d’assurance maladie. ». Les conseillers de la Cour de Cassation avait certainement omis dans leur réflexion, de prendre en compte la réforme de la fiscalité des mutuelles et des unions désormais imposées et taxées dans les mêmes conditions que les autres opérateurs.

UN CADRE JURIDIQUE POUR LES RESEAUX DE SOINS APPLICABLES A TOUS LES ORGANISMES D’ASSURANCE COMPLEMENTAIRES D’ASSURANCE MALADIE (OCAM)

L’article 2 de la Loi crée un nouveau chapitre dans le Code de la Sécurité Sociale intitulé « Conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels, les services et les établissement de santé » et un nouvel article L863-8.

Les conventions conclues entre les OCAM et les professionnels de santé (PS) devront désormais respecter un certain nombre de principe  : respect du libre choix du PS par le patient ; sélection des PS sur la base de critères objectifs, transparents et non discriminatoires, absence de clause d’exclusivité ; ouverture du réseau à tous les PS répondant aux critères (limitation possible pour les opticiens) ; information des assurés sur les conventionnements et leurs conséquences sur leurs droits, etc.

Les conventions pourront comporter des stipulations tarifaires pour l’optique, les soins prothétiques dentaires et les audioprothèses, à l’exclusion de tout autre type d’acte ou de prestation.

Les OCAM ne pourront pas différencier le niveau de remboursement des honoraires des médecins selon qu’ils aient conclu ou non une convention avec eux.

Ces limites apparaissent cohérentes avec le système national de tarification des actes médicaux qui reposent sur des conventions nationales négociées et conclues entre les syndicats des PS, l’Assurance Maladie et les OCAM. Les réseaux n’ont pas vocation à le supplanter.

Ces nouvelles obligations s’appliqueront dès promulgation de la Loi (après la décision à venir du Conseil Constitutionnel).

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